1. Que tan seguido has pensado que tienes un
problema con drogas?
1 = Rara
vez 2 =
Ocasionalmente 3 =
Frecuentemente 4 =
Muy seguido 5 =
Cada vez que tomo
Nunca
2. Que tan frecuentemente usas drogas en
la mañana, antes de salir de casa?
1 = Rara
vez 2 =
Ocasionalmente 3 =
Frecuentemente 4 =
Muy seguido 5 =
Siempre
Nunca
3. Que tan frecuentemente tus familiares se
han quejado de tu uso de drogas?
1 = Rara
vez 2 =
Ocasionalmente 3 =
Frecuentemente 4 =
Muy seguido 5 =
Siempre que tomo
Nunca lo hacen
4. Que tan seguido usas drogas para relajarte o para
aliviar la ansiedad?
1 = Rara
vez 2 =
Ocasionalmente 3 =
Frecuentemente 4 =
Muy seguido 5 =
Siempre
Nunca
5. Que tan seguido te sientes usas mas drogas de
lo que tenias planeado?
1 = Rara
vez 2 =
Ocasionalmente 3 =
Frecuentemente 4 =
Muy seguido 5 =
Siempre
Nunca
6. Que tan seguido desperdicias oportunidades
importantes profesionales, sociales o familiares por estar
usando drogas?
1 = Rara
vez 2 =
Ocasionalmente 3 =
Frecuentemente 4 =
Muy seguido 5 =
Siempre Nunca me
ha pasado
7. Que tan seguido tus relaciones de pareja se
han afectado por tu uso de drogas?
1 = Rara
vez 2 =
Ocasionalmente 3
=Frecuentemente 4 =
Muy seguido 5 =
Siempre
Nunca
8. Que tan seguido luego de estar usando drogas te
sientes culpable o arrepentido de lo que has hecho?
1 = Rara
vez 2 =
Ocasionalmente 3 =
Frecuentemente 4 =
Muy seguido 5 =
Siempre
Nunca
9. Que tan seguido sientes que estas gastando
mucho dinero en tu uso de drogas?
1 = Rara
vez 2 =
Ocasionalmente 3 =
Frecuentemente 4 =
Muy seguido 5 =
Siempre
Nunca
10. Que tan seguido has sido acusado,
conducido o detenido por cualquier situacion, o accidente
relacionado con tu uso de drogas?
1 = Una
vez 2 = Dos
veces 3 = Tres
veces 4 = Cuatro
veces 5 = Mas de
cuatro veces
Nunca
11. Que tan frecuentemente te has prometido a
ti u a otros que vas a dejar de usar drogas, solo para
descubrir que
no puedes cumplir?
1 = Rara
vez 2 =
Ocasionalmente 3 =
Frecuentemente 4 =
Muy seguido 5 =
Siempre
Nunca
12. Que tan seguido has sido atendido
medicamente por razones que estan ligadas a tu uso de drogas (intoxicación,
taquicardia, ataques de pánico, alucinaciones, etc.)?
1 = Rara
vez 2 =
Ocasionalmente 3 =
Frecuentemente 4 =
Muy seguido 5 =
Cada vez que tomo
Nunca me ha pasado
13. Que tan seguido se ha afectado tu
productividad por estar usando drogas?
1 = Rara vez tengo problemas en mi trabajo por estar
tomando 2 =
Ocasionalmente tengo problemas en mi
trabajo por estar tomando 3 = Frecuentemente tengo problemas en mi trabajo por estar
tomando 4 =
Muy seguido tengo problemas en mi trabajo por estar
tomando 5 =
Siempre que tomo tengo problemas en mi trabajo Nunca se afecta mi
trabajo
14. Que tan frecuentemente cuando usas drogas se te
olvida parte de lo que has hecho?
1 = Rara
vez 2 =
Ocasionalmente 3 =
Frecuentemente 4 =
Muy seguido 5 =
Siempre que tomo
Nunca me ha pasado
15. Que tan frecuentemente has buscado ayuda
para resolver este problema?
1 = Una vez
antes 2 = Dos
veces 3 = Tres
veces 4 = Cuatro
veces 5 = Mas de
cuatro veces
Nunca