1. Que tan seguido has pensado que tienes un
problema con el alcohol?
1 = Rara
vez 2 =
Ocasionalmente 3 =
Frecuentemente 4 =
Muy seguido 5 =
Cada vez que tomo
Nunca
2. Que tan frecuentemente tomas en horas
de la mañana?
1 = Rara
vez 2 =
Ocasionalmente 3 =
Frecuentemente 4 =
Muy seguido 5 =
Siempre Nunca
3. Que tan frecuentemente tus familiares se han
quejado de tu forma de tomar?
1 = Rara
vez 2 =
Ocasionalmente 3 =
Frecuentemente 4 =
Muy seguido 5 =
Siempre que tomo
Nunca lo hacen
4. Que tan seguido tomas para relajarte o para
aliviar la ansiedad?
1 = Rara
vez 2 =
Ocasionalmente 3 =
Frecuentemente 4 =
Muy seguido 5 =
Siempre Nunca
5. Que tan seguido te sientes que tomas mas de
lo que tenias planeado?
1 = Rara
vez 2 =
Ocasionalmente 3 =
Frecuentemente 4 =
Muy seguido 5 =
Siempre Nunca
6. Que tan seguido desperdicias oportunidades
importantes profesionales, sociales o familiares por estar
tomando?
1 = Rara
vez 2 =
Ocasionalmente 3 =
Frecuentemente 4 =
Muy seguido 5 =
Siempre Nunca me
ha pasado
7. Que tan seguido tus relaciones de pareja se
han afectado por tu forma detomar?
1 = Rara
vez 2 =
Ocasionalmente 3
=Frecuentemente 4 =
Muy seguido 5 =
Siempre Nunca
8. Que tan seguido luego de estar tomando te
sientes culpable o arrepentido de lo que has hecho?
1 = Rara
vez 2 =
Ocasionalmente 3 =
Frecuentemente 4 =
Muy seguido 5 =
Siempre Nunca
9. Que tan seguido sientes que estas gastando
mucho dinero en tu habito de tomar?
1 = Rara
vez 2 =
Ocasionalmente 3 =
Frecuentemente 4 =
Muy seguido 5 =
Siempre Nunca
10. Que tan seguido has sido acusado, conducido
o detenido por cualquier situacion, o accidente relacionado
con tu habito de tomar?
1 = Una vez 2 =
Dos veces 3 = Tres
veces 4 = Cuatro
veces 5 = Mas de
cuatro veces Nunca
11. Que tan frecuentemente te has prometido a ti
u a otros que vas a dejar de tomar solo para desciubrir que no
puedes cumplir?
1 = Rara
vez 2 =
Ocasionalmente 3 =
Frecuentemente 4 =
Muy seguido 5 =
Siempre Nunca
12. Que tan seguido has sido atendido
medicamente por razones que estan ligadas a tu forma de tomar
(ulcera, gastritis, intoxicación, etc.)?
1 = Rara vez 2
= Ocasionalmente 3
= Frecuentemente 4
= Muy seguido 5 =
Cada vez que tomo
Nunca me ha pasado
13.Que tan seguido se ha afectado tu
productividad por estar tomando?
1 = Rara
vez
tengo problemas en mi trabajo por estar tomando 2 =
Ocasionalmente
tengo problemas en mi trabajo por estar tomando 3 =
Frecuentemente
tengo problemas en mi trabajo por estar tomando 4 =
Muy seguido tengo problemas en mi trabajo por estar tomando 5 =
Siempre que tomo tengo problemas en mi trabajo
Nunca se afecta mi trabajo
14. Que tan frecuentemente cuando tomas se te
olvida parte de lo que has hecho?
1 = Rara
vez 2 =
Ocasionalmente 3 =
Frecuentemente 4 =
Muy seguido 5 =
Siempre que tomo
Nunca me ha pasado
15. Que tan frecuentemente has buscado ayuda
para resolver este problema?
1 = Una vez antes 2 =
Dos veces 3 = Tres
veces 4 = Cuatro
veces 5 = Mas de
cuatro veces Nunca